Anamnese

Voor het maken van een persoonlijk voedingsadvies op maat heb ik een aantal gegevens nodig. Vul hieronder de anamnese in.

Ook mag je het eetdagboek invullen voor 3 dagen. Vul hem zo volledig en specifiek mogelijk in.

Je kunt hem hieronder downloaden en via het anamneseformulier insturen.

Of stuur jouw ingenomen voeding/dranken per email naar: info@healthyforme.nl

Mijn Eetdagboek

Download

Voornaam(en) *

Achternaam *

Geboortedatum *

Leeftijd *

Adres en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Email adres: *

Relatienummer zorgverzekering

Lengte in CM *

Gewicht in KG *

Heb je gezondheidsklachten, zo ja welke?

Gebruik je vitamine preparaten? Zo ja, welke?

Heb je allergieën en/of speciale dieetwensen?

Omschrijf jouw doel zo specifiek mogelijk. Wat wil je bereiken? *

Heb je aanvullende vragen m.b.t jouw doel of voedingspatroon?

Wat lust je graag en wat lust je niet?

Werk je? Zo ja, wat voor werk doet je? Beschrijf jouw werkzaamheden zo specifiek mogelijk. Hoeveel uur per week werk je? *

Doe je aan sport? Zo ja, wat voor sport beoefen je? Hoe vaak en met welke intensiteit? *

Heb je nog meer bewegingsactiviteiten? (Bijvoorbeeld: hond uitlaten, op de fiets naar het werk, wandelen etc). Omschrijf de activiteiten zo specifiek mogelijk. Denk hierbij aan intensiteit en tijdsduur. *

Aanvullende informatie of opmerkingen:

Voeg hier eventueel het ingevulde eetdagboek toe.